Dati anagrafici del richiedente
Cognome e nome *
Indirizzo *
Numero di telefono *
Indirizzo e-mail
Dati relativi all'anziano
Sesso
Maschile
Femminile
Autosufficiente
Si
No
Patologia
Richiesta
TUTELA DEI DATI PERSONALI
I dati da Voi forniti sono disciplinati dalla Legge 196 del 30/06/2003 e saranno gestiti anche con l'utilizzo di mezzi elettronici e automatizzati. I dati non saranno oggetto di comunicazione o diffusione a terzi, se non per i necessari adempimenti contrattuali o per obblighi di legge. E' Vostro diritto ottenerne il controllo, l'aggiornamento, la modifica, la cancellazione e di opporVi al loro trattamento secondo quanto stabilito dall'articolo 7 della citata legge.
Inviando il presente modulo si autorizza al trattamento dei dati personali.
P.I. 03393180827
:: Powered by Informatica Netizen ::
